Rak jamy ustnej jest nowotworem złośliwym, który może obejmować takie struktury anatomiczne jak: warga, język, dno jamy ustnej, dziąsła, błona śluzowa policzków, trójkąt zatrzonowcowy i podniebienie twarde. Może mieć także początek w śliniankach i migdałkach.
Jego rozwój odnotowuje się częściej u mężczyzn niż u kobiet, najczęściej u osób po 40 roku życia.
Dla pacjentów najistotniejszą informacją jest to, że wcześnie rozpoznany rak jamy ustnej jest w 80% wyleczalny, więc można z nim skutecznie walczyć.
Zmiany na błonach śluzowych, które prowadzą do powstania raka są niecharakterystyczne, często niebolesne, bardzo mało osób zwraca na nie uwagę. Często bagatelizowane jest leczenie obecnych w jamie ustnej stanów przednowotworowych (leukoplakia, erytroplakia, liszaj). A to błąd ponieważ w ok. 10% przypadków np. leukoplakia ulega przekształceniu w raka.
Również ranki powstałe podczas przygryzania wewnętrznej strony warg i policzków, nawracające stany zapalne (powstałe na skutek zaniedbania w leczeniu stomatologicznym), nieulegające samoistnemu wygojeniu w ciągu 2 tygodni należy zbadać u lekarza stomatologa pod kątem zmian potencjalnie kancerogennych.
Standardowe badanie głowy i szyi powinno być wykonywane przez lekarza stomatologa u każdego pacjenta raz do roku, u pacjentów z grup podwyższonego ryzyka 2 razy w roku albo w przypadku, gdy coś budzi zaniepokojenie. Podstawowe badanie powinno być dotykowe i wizualne.
Czynniki ryzyka predysponujące do wystąpienia raka jamy ustnej
Rak jamy ustnej kojarzy się najczęściej z zaniedbanym, wyniszczonym przez alkohol i tytoń pacjentem.
Nic bardziej mylnego. Od kilkudziesięciu lat wzrasta liczba chorych, którzy nie należą do tej grupy. Jeden nowotwór na cztery wykryte dotyczy pacjenta dosyć młodego nie palącego i nie pijącego alkoholu, a ilość tych chorych szybko rośnie.
Ponad 90% przypadków nowotworu w jamie ustnej to rak płaskonabłonkowy (oral squamous cell carcinoma – OSCC).
Ryzyko zachorowania na raka jamy ustnej jest 7-dmio krotnie wyższe u osób palących papierosy i 6-cio krotnie u osób nadużywających alkohol. Jeśli osoba paląca zrezygnuje z tego nałogu, to ryzyko zachorowania na raka zmniejsza się z czasem. Należy podkreślić bardzo wyraźnie, że co drugi chory umiera w ciągu 5-ciu lat od rozpoznania. Ryzyko wystąpienia nowotworu wzrasta wraz z ilością wypalanych dziennie papierosów.
W krajach rozwiniętych OSCC stwierdza się zwłaszcza w następujących grupach:
- palacze tytoniu,
- osoby pijące alkohol,
- grupy o niższym statusie społecznym,
- mniejszości etniczne,
- młodzi dorośli (18 – 39 lat), mający wielu partnerów seksualnych, narażeni na zakażenie
wirusem HPV 16 i 18.
Tytoń
Dym tytoniowy to mieszkanka złożona z ponad 4000 związków chemicznych, w tym co najmniej 50 znanych czynników rakotwórczych, włączając wielocykliczne węglowodory nienasycone (benzopiren), nitrozaminy, aldehydy i aminy aromatyczne. Nałóg palenia powoduje 5 razy częstsze występowanie OSCC niż u osób niepalących.
Palenie cygar może również predysponować do OSCC; niektóre badania wykazały związek tego nawyku z leukoplakią dna jamy ustnej u palących kobiet.
Palenie fajki może być powiązane z nikotynowym zapaleniem jamy ustnej, łagodnym stanem niezłośliwiejącym, ale wykazano też w niektórych krajach, że nawyk ten może predysponować również do OSCC.
Żucie tytoniu wydaje się predysponować do OSCC, zwłaszcza gdy rozpoczynane jest w młodym wieku, praktykowane często i przez długi czas.
Tabaka umieszczana w zagłębiu błony śluzowej policzka, predysponuje do raka dziąseł i wyrostka zębodołowego w pobliżu miejsca, gdzie styka się ze śluzówką.
Alkohol
Badania wykazały związek między spożywaniem alkoholu a OSCC. Produkty alkoholowe mogą zawierać karcynogeny i prokarcynogeny, wliczając:
- etanol; metabolizowany jest przez dehydrogenazę i cytochrom p450 do aldehydu octowego, który może być karcynogenny,
- nitrozaminy,
- pochodne uretanu (zanieczyszczenia),
Wiele napojów alkoholowych zawiera także pochodne fermentacji (kongenery), a małe wytwórnie alkoholu zdarza się, że dodają składniki potencjalnie karcynogenne bardziej wpływające na rozwój raka niż czysty alkohol (etanol). Ponadto alkohol ułatwia i przyspiesza wnikanie substancji rakotwórczych zawartych w dymie papierosowym w obrębie jamy ustnej i gardła. Dlatego połączenie picia z paleniem zwiększa kilkunastokrotnie ryzyko zachorowanie na raka jamy ustnej
Zakażenie wirusem HPV
Istotnym czynnikiem ryzyka raka jamy ustnej jest zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), szczególnie typ HPV 16. Wykrywa się go głównie w nowotworach migdałka i podstawy języka. Zakażeniom tym wirusem sprzyja duża liczba partnerów seksualnych, kontakty oralne, preferencje homoseksualne.
Inne czynniki ryzyka
Kolejnym czynnikiem ryzyka jest przewlekłe drażnienie błon śluzowych niedopasowanymi, szorstkimi protezami, obecność ostrych krawędzi wypełnień. Protezy tzw. plastikowe z akrylu powinny być co 5 lat wymieniane na nowe. Rak jamy ustnej częściej występuje u osób, które zaniedbują higienę jamy ustnej i protez.
Również ekspozycja na intensywne światło słoneczne (promieniowanie UVA i UVB) powoduje uszkodzenia skóry, które w perspektywie długofalowej mogą prowadzić do nowotworów skóry w tym raka wargi.
Długotrwałe stosowanie diety prozapalnej (obfitującej w tłuszcze nasycone, cukry proste i sól, dostarczającej za mało mikroelementów i witamin głównie A, C, oraz grupy witamin B), prowadzi do chronicznego stanu zapalnego w organizmie, zwiększając ryzyko rozwoju różnych rodzajów nowotworów (łącznie z rakiem jamy ustnej).
Dieta bogata w świeże owoce i warzywa może pełnić funkcję ochronną w profilaktyce raka jamy ustnej i stanów przedrakowych
Kolejnymi czynnikami wpływającymi na ryzyko raka są: obniżenie sprawności układu immunologicznego na skutek wrodzonych lub nabytych niedoborów odporności (np. AIDS), stosowanie immunosupresji z powodu innych chorób (np. choroby układowe tkanki łącznej) oraz czynniki genetyczne (nowotwór u członków rodziny).
Rak płaskonabłonkowy (OSCC)
OSCC występuje głównie u mężczyzn, ale różnica zachorowalności między płciami stopniowo się zmniejsza. Najczęściej występuje u osób starszych, ale wzrasta liczba raków jamy ustnej u tzw. młodych osób dorosłych. Stany potencjalnie złośliwiejące (przedrakowe), które mogą rozwinąć się w OSCC, to przede wszystkim:
- erytroplazja (erytroplakia): zmiana najczęściej przekształcająca się w ciężką dysplazję lub raka,
- leukoplakia:
- przerostowa brodawkowata,
- podjęzykowa,
- grzybicza,
- kiłowa.
Inne nowotwory złośliwe jamy ustnej to:
- inne nowotwory złośliwe nabłonka:
- rosnące z powierzchni (np. czerniak),
- gruczołowe (np. gruczołów ślinowych),
- umiejscowione śródkostnie (np. wyrastające z torbieli),
- nowotwory wtórne:
- w węźle chłonnym (np. przerzut z jamy ustnej),
- w kości (np. przerzut z raka płuc lub piersi),
- mięśniaki:
- w mięśniu (np. mięsak poprzecznie prążkowany),
- w kości (np. kostniakomięsak),
- z naczyń krwionośnych (np. mięsak Kaposiego),
- nowotwory limforetikularne.
Potencjalne złośliwiejące (przedrakowe) schorzenia to:
- świetlne zapalenie kątów ust,
- liszaj płaski; są również przypadki dysplazji o lichenoidalnym wyglądzie (dysplazja lichenoidalna),
- postać tarczkowa tocznia rumieniowatego,
- włóknienie podśluzówkowe,
- atypia u pacjentów z obniżoną odpornością,
- dyskeratoza wrodzona,
- zespół Patersona-Kelly’ego (dysphagia sideropenica, zespół Plummera-Vinsona),
Jednym z głównych objawów poprzedzających pojawienie się stanu rakowego jest dysplazja nabłonka, termin histologicznie oznaczający połączenie zaburzenia dojrzewania i proliferacji komórek. Dysplazje różnią się pod względem ciężkości, i te cięższe, czyli bardziej zaawansowane stadia mają wysoki potencjał zezłośliwienia. Niemniej jednak nie zawsze dysplazja wskazuje na potencjał zezłośliwienia. Może się ona także pojawić w regenerującej się tkance i w niektórych:
- nadżerkach,
- infekcjach wirusowych,
- zakażeniach grzybiczych,
- ziarniniakach,
Cechy kliniczne raka płaskonabłonkowego:
OSCC może manifestować się klinicznie jako:
- ziarninowate owrzodzenie z poszczerbionymi lub uniesionymi egzofitycznie brzegami,
- czerwony wykwit,
- biały wykwit,
- wykwit czerwono-biały,
- guzek, czasem z nieprawidłowymi naczyniami krwionośnymi,
- guzek/owrzodzenie, które jest nacieczone (wyraźna infiltracja pod błoną śluzową),
- niegojący się zębodół po ekstrakcji,
- wykwit zrośnięty z głębszymi tkankami albo z pokrywającą skórą lub błoną śluzową,
- powiększenie węzła chłonnego (lub kilku), zwłaszcza jeżeli towarzyszy mu stwardnienie i przyrośnięcie do podłoża. Powiększenie węzłów u pacjentów z rakiem jamy ustnej może być spowodowane infekcją, reaktywnym rozrostem wtórnym w stosunku do guza lub chorobą przerzutową. Zdarza się, że „pozytywny” węzeł chłonny zostanie wykryty przy niestwierdzeniu guza pierwotnego.
- Wszystkie owrzodzenia i rany pojawiające się w jamie ustnej powinny się zagoić w ciągu dwóch tygodni, jeśli zmiana nie zniknie w takim czasie, to powinniśmy zgłosić się na badanie do stomatologa zajmującego się chorobami błon śluzowych czyli periodontologa,
- powtórna lokalizacja guza pierwotnego w przewodzie oddechowym i pokarmowym po 3 latach jest obserwowana u 25% pacjentów z OSCC, a u 40% spośród tych, którzy nie zaprzestali palenia papierosów,
Diagnostyka raka jamy ustnej
Zgodnie z materiałami opracowanymi przez FDI (Międzynarodową federację stomatologów) głównym sposobem wykrywania potencjalnie złośliwych zmian w jamie ustnej jest badanie oglądaniem i dotykiem w gabinecie stomatologicznym.
W trakcie badania wizualnego lekarz dentysta, po dokładnym wywiadzie lekarskim, powinien dokładnie obejrzeć całą jamę ustną, język, podniebienie, wewnętrzne części policzków, gardło i migdały, sprawdzając czy nie ma tam białych i czerwonych plam oraz miejsc zaognionych, zgrubień, nieregularności. W trakcie badania dotykowego lekarz dentysta powinien wyszukać różnego rodzaju zgrubienia oraz sprawdzić czy węzły chłonne nie są powiększone. Wcześniejsze wykrycie podejrzanych zmian ułatwiają badania w świetle lamp – detektorów zmian. Emitują one światło białe, niebieskie lub żółtozielone. Badanie takie trwa ok.10 minut i pozwala ono na wykrycie niewidocznych gołym okiem stanów przedrakowych i rakowych.
Osoby, które nie podejrzewają niczego groźnego także powinny się badać w kierunku obecności raka jamy ustnej przynajmniej raz do roku. Dokładnie na tej samej zasadzie jak regularne wykonywanie cytologii czy mammografii u kobiet.
Złotym standardem w diagnostyce wykwitów budzących niepokój, zlokalizowanych na powierzchni błony śluzowej jamy ustnej, jest badanie histopatologiczne zmian wyciętych w całości (biopsja wycięciowa) lub ich fragmentów (biopsja nacięciowa). Wskazania do wykonania biopsji obejmują stany przednowotworowe, takie jak erytroplakia, leukoplakia, liszaj płaski, zmiany zabarwienia, guzy, owrzodzenia. Poza bardzo wczesnymi przypadkami, w celu ustalenia klinicznego zaawansowania konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej głowy i szyi, badania ultrasonograficznego szyi, a przy podejrzeniu zajęcia przez chorobę żuchwy badania radiologicznego (pantomogramu) żuchwy.
Źródła:
Profilaktyka nowotworów jamy ustnej ERO FDI red wyd. Pl
Anna Lella, Halina Borgiel-Marek. 2021
Choroby jamy ustnej. Diagnostyka i leczenie
Crispian Scully. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner 2006
Diagnostyka przesiewowa stanów przedrakowych i nowotworów błony śluzowej jamy ustnej w gabinecie. Magdalena Pawelczyk-Madalińska, Dental Tribune, czerwiec 2012
http://www.oralcancer.org
www.jamaustna.pl (dostęp listopad 2019)
https://onkologia.org.pl/pl/nowotwor-jamy-ustnej-czym-jest