Podstawowe informacje o raku

Rak jamy ustnej jest złośliwym nowotworem, który występuje w obrębie warg (zazwyczaj dotyczy on dolnej wargi), ale także tylnej ściany gardła czy wewnętrznej części jamy ustnej. Może mieć także początek w śliniankach i migdałkach czy też nawet rozszerzyć się na całą jamę ustną obejmując nawet gardło czy nos. Jego rozwój odnotowuje się częściej u mężczyzn niż u kobiet, a najczęściej u osób po 40 roku Życia. Rak gardła i dna jamy ustnej charakteryzuje się dużą dynamiką rozwoju i złośliwością kliniczną. Wczesne przerzuty do układu chłonnego szyi, najczęściej obustronne, pogarszają rokowanie. Dla pacjentów najistotniejszą informacją jest to, że szybko rozpoznany rak jamy ustnej jest w 80% wyleczalny, więc można z nim skutecznie walczyć. Również stany przedrakowe, w których po pewnym czasie mogą pojawić się komórki rakowe powinny być usuwane i leczone, szczególnie u osób palących lub zarażonych wirusem HPV 16 oraz 18.

Jest bardzo mało badań, które mogą pomóc w zauważeniu pierwszych objawów tej choroby, zmiany na błonach śluzowych, które prowadzą do powstania raka są niecharakterystyczne, często niebolesne, bardzo mało osób zwraca na nie uwagę. Leczenie obecnych w jamie ustnej stanów przednowotworowych (leukoplakia, erytroplakia, liszaj) bagatelizuje się. Niewiele osób poważnie traktuje zalecenia lekarzy, a to błąd ponieważ w ok. 10% przypadków leukoplakia ulega przekształceniu w raka.

Ranki powstałe podczas przygryzania wewnętrznej strony warg i policzków, nawracające stany zapalne powstałe na skutek zaniedbania w leczeniu stomatologicznym, zła higiena, zakażenia grzybicze, jeśli się nie goją musimy zbadać u lekarza stomatologa. Standardowe badanie głowy i szyi powinno być wykonywane przez lekarza stomatologa u każdego pacjenta raz do roku, u pacjentów z grup podwyższonego ryzyka 2 razy w roku albo w przypadku, gdy coś budzi zaniepokojenie. Podstawowe badanie powinno być dotykowe i wizualne. W trakcie badania wizualnego lekarz dentysta powinien dokładnie obejrzeć całą jamę ustną, język, podniebienie, wewnętrzne części policzków, gardło i migdały, sprawdzając czy nie ma tam białych i czerwonych plam oraz miejsc zaognionych, zgrubień, nieregularności. W trakcie badania dotykowego lekarz dentysta powinien wyszukać różnego rodzaju zgrubienia oraz sprawdzić czy węzły chłonne nie są powiększone. Wcześniejsze wykrycie podejrzanych zmian ułatwiają badania w świetle lamp – detektorów zmian. Emitują one światło białe, niebieskie lub żółtozielone. Obecnie na polskim rynku dostępne są urządzenia VELscope VX, ViziLite PRO i okulary Goccles. Badanie takie trwa ok.10 minut i można je wykonać w większości gabinetów stomatologicznych. Pozwala ono na wykrycie niewidocznych gołym okiem stanów przedrakowych i rakowych.

Osoby, które nie podejrzewają niczego groźnego także powinny się badać w kierunku obecności raka jamy ustnej przynajmniej raz do roku. Dokładnie na tej samej zasadzie jak regularne wykonywanie cytologii czy mammografii u kobiet. Ponad 90% przypadków nowotworu w jamie ustnej to rak płaskonabłonkowy (oral squamous cell carcinoma – OSCC). OSCC stanowi także znaczny odsetek wszystkich nowotworów głowy i szyi. Raki jamy ustnej w zależności od lokalizacji są podzielone wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób:

• rak wargi,
• rak języka,
• rak dziąsła,
• nietypowe lokalizacje w jamie ustnej,

Inne nowotwory złośliwe jamy ustnej to:

• inne nowotwory złośliwe nabłonka:
  • rosnące z powierzchni (np. czerniak),
  • gruczołowe (np. gruczołów ślinowych),
  • umiejscowione śródkostnie (np. wyrastające z torbieli),
• nowotwory wtórne:
  • w węźle chłonnym (np. przerzut z jamy ustnej),
  • w kości (np. przerzut z raka płuc lub piersi),
• mięśniaki:
  • w mięśniu (np. mięsak poprzecznie prążkowany),
  • w kości (np. kostniakomięsak),
  • z naczyń krwionośnych (np. mięsak Kaposiego),
• nowotwory limforetikularne.

Rak płaskonabłonkowy (OSCC)

OSCC jest jednym z najczęstszych raków. Liczbę wykrywanych na świecie raków jamy ustnej i gardła ocenia się na 300 000 przypadków w skali roku, co daje 4% ogólnej liczby raków. OSCC najczęściej występuje u osób starszych, ale wzrasta liczba raków zewnątrzustnych, zwłaszcza u młodych osób dorosłych. Ogromnym obciążeniem jest zagrożenie zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego HPV 16 lub 18, w tej grupie znajdują się osoby, uprawiające seks oralny, które miały powyżej 6-ciu partnerów w życiu. OSCC występuje głównie u mężczyzn, ale różnica zachorowalności między płciami stopniowo się zmniejsza. Stany potencjalnie złośliwiejące (przedrakowe), które mogą rozwinąć się w OSCC, to przede wszystkim:

• erytroplazja (erytroplakia): zmiana najczęściej przekształcająca się w ciężką dysplazję lub raka,
• leukoplakia:
  • przerostowa brodawkowata,
  • podjęzykowa,
  • grzybicza,
  • kiłowa.

Potencjalne złośliwiejące (przedrakowe) schorzenia to:

• świetlne zapalenie kątów ust,
• liszaj płaski; są również przypadki dysplazji o lichenoidalnym wyglądzie (dysplazja lichenoidalna),
• postać tarczkowa tocznia rumieniowatego,
• włóknienie podśluzówkowe,
• atypia u pacjentów z obniżoną odpornością,
• dyskeratoza wrodzona,
• zespół Patersona-Kelly’ego (dysphagia sideropenica, zespół Plummera-Vinsona).

Jednym z głównych objawów poprzedzających pojawienie się stanu rakowego jest dysplazja nabłonka, termin histologicznie oznaczający połączenie zaburzenia dojrzewania i proliferacji komórek. Dysplazje różnią się pod względem ciężkości, i to cięższe, czyli bardziej zaawansowane stadia mają wysoki potencjał zezłośliwienia. Niemniej jednak nie zawsze dysplazja wskazuje na potencjał zezłośliwienia. Może się ona także pojawić w regenerującej się tkance i w niektórych:

• nadżerkach,
• infekcjach wirusowych,
• zakażeniach grzybiczych,
• ziarniniakach,

Czynniki ryzyka do raka płaskonabłonkowego:

Rak jamy ustnej kojarzy się najczęściej z zaniedbanym, wyniszczonym przez alkohol i tytoń pacjentem. Nic bardziej mylnego. Od kilkudziesięciu lat wzrasta liczba chorych, którzy nie należą do tej grupy. Jeden nowotwór na cztery wykryte dotyczy pacjenta dosyć młodego nie palącego i nie pijącego alkoholu a ilość tych chorych szybko rośnie. Ryzyko zachorowania na raka jamy ustnej jest 7-dmio krotnie wyższe u osób palących papierosy i 6-cio krotnie u osób nadużywających alkohol. Jeśli osoba paląca zrezygnuje z tego nałogu, to ryzyko zachorowania na raka zmniejsza się z czasem. Należy podkreślić bardzo wyraźnie, że co dugi chory umiera w ciągu 5-ciu lat od rozpoznania. Ryzyko wystąpienia nowotworu wzrasta wraz z ilością wypalanych dziennie papierosów.

W krajach rozwiniętych OSCC stwierdza się zwłaszcza w następujących grupach:

• palacze tytoniu,
• osoby pijące alkohol,
• grupy o niższym statusie społecznym,
• mniejszości etniczne,
• młodzi dorośli (18-39 lat), mający wielu partnerów seksualnych, narażeni na zakażenie wirusem HPV 16 i 18.

Skłonność do OSCC jest związana przede wszystkim z czynnikami ryzyka, takimi jak tytoń (zarówno w formie papierosów, jak i do żucia) i alkohol. Jednakże również czynniki dietetyczne mogą odgrywać rolę, podobnie jak predyspozycje genetyczne, bowiem nie wszyscy palacze/alkoholicy zapadają na raka ani nie wszyscy pacjenci z chorobą nowotworową mają takie nałogi. Inne podejrzane czynniki to zaburzona przez mutageny zdolność metabolizowania karcynogenów i/lub naprawy DNA. Indywidualna podatność na raka może być związana z konkretnym genotypem, skutkującym zwiększoną ekspozycją na karcynogen w wyniku zaburzeń metabolizmu – jego lub prokarcynogenu. Lista znanych karcynogenów jest długa, ale najważniejsze to aminy aromatyczne (arylaminy i aminy heterocykliczne). Przypuszczalnie karcynogeny mogą mieć pochodzenie ezogenne, z pełnym potencjałem karcynogennym (np. tytoń i nitrozaminy w nim zawarte) lub jako prokarcynogeny – wtedy pojawienie się karcynogenów jest wynikiem ich metabolizmu (np. aldehyd octowy, produkowany z etanolu przez dehydrogenazę, jest karcynogenny).

Tytoń

Dym tytoniowy to złożona mieszkanka co najmniej 50 związków, włączając wielocykliczne węglowodory nienasycone (benzopiren), nitrozaminy, aldehydy i aminy aromatyczne.

Nałóg palenia powoduje 5 razy częstsze występowanie OSCC niż u osób niepalących. Dokładny wpływ palenia papierosów na zachorowalność jest (co zaskakujące) nieznany. Niemałe znaczenie ma fakt, że wielu palaczy jednocześnie nadużywa alkoholu i jest narażonych na jeszcze inne czynniki sprzyjające powstawaniu raka. Niemniej jednak badania na grupach społecznych powstrzymujących się od palenia potwierdziły rzadsze występowanie OSCC w tych grupach.

Palenie cygar może predysponować do OSCC; niektóre badania wykazały związek tego nawyku z leukoplakią dna jamy ustnej u palących kobiet.

Palenie fajki może być powiązane z nikotynowym zapaleniem jamy ustnej, łagodnym stanem niezłośliwiejącym, ale wykazano też w niektórych krajach, że nawyk ten może predysponować również do OSCC.

Żucie tytoniu wydaje się predysponować do OSCC, zwłaszcza gdy rozpoczynane jest w młodym wieku, praktykowane często i przez długi czas.

Tabaka umieszczana w zagłębiu błony śluzowej policzka, predysponuje do raka dziąseł i wyrostka zębodołowego w pobliżu miejsca, gdzie styka się ze śluzówką.

Alkohol

Badania wykazały związek między spożywaniem alkoholu a OSCC. Produkty alkoholowe mogą zawierać karcynogeny i prokarcynogeny, wliczając:

• etanol; metabolizowany jest przez dehydrogenazę i cytochrom p450 do aldehydu octowego, który może być karcynogenny,
• nitrozaminy,
• pochodne uretanu (zanieczyszczenia),
  Wiele napojów alkoholowych zawiera także pochodne fermentacji (kongenery), a małe wytwórnie alkoholu zdarza się, że dodają składniki potencjalnie karcynogenne bardziej wpływające na rozwój raka niż czysty alkohol (etanol).

Inne czynniki ryzyka

Drobnoustroje, takiej jak Candida i wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) zostały wykryte w potencjalnie złośliwiejących wykwitach i w niektórych przypadkach OSCC, gdzie mogły pełnić funkcję sprawczą. Na rolę HPV wskazuje się przede wszystkim w raku migdałka. Szczególną uwagę zwraca się na HPV-16.

Groźne jest też przewlekłe drażnienie błon śluzowych niedopasowanymi, szorstkimi protezami, obecność ostrych krawędzi wypełnień. Protezy tzw. plastikowe z akrylu powinny być co 5 lat wymieniane na nowe. Więcej raków jamy ustnej jest u osób, które zaniedbują higienę jamy ustnej i protez.

Ekspozycja na intensywne światło słoneczne może predysponować do raka wargi. Wskazują na to następujące fakty:

• Rak wargi pojawia się zwłaszcza na bardziej odsłoniętej wardze dolnej niż górnej;
• Rak wargi zdarza się częściej u osób pracujących na wolnej przestrzeni niż u osób pracujących w zamkniętych pomieszczeniach i miastach;
• W rejonach o dużym nasłonecznieniu rak wargi zdarza się częściej u osób z jaśniejszą karnacją (podobnie jak rak skóry i czerniak);
• Defekty immunologiczne mogą predysponować do OSCC, zwłaszcza do raka wargi. Częściej zdarzają się one u osób, którym przeszczepiono nerkę;
• Dieta bogata w świeże owoce i warzywa oraz w witaminę A może pełnić funkcję ochronną w profilaktyce raka jamy ustnej i stanów przedrakowych.

Podsumowanie

Do rozwoju raka płaskonabłonkowego mogą predysponować:

• palenie i żucie tytoniu,
• napoje alkoholowe,
• dieta uboga w świeże owoce i warzywa,
• zła higiena jamy ustnej i protez,
• w przypadku raka wargi – ekspozycja na światło słoneczne.

Cechy kliniczne

OSCC może manifestować się klinicznie jako:

• ziarninowate owrzodzenie z poszczerbionymi lub uniesionymi egzofitycznie brzegami,
• czerwony wykwit,
• biały wykwit,
• wykwit czerwono-biały,
• guzek, czasem z nieprawidłowymi naczyniami krwionośnymi,
• guzek/owrzodzenie, które jest nacieczone (wyraźna infiltracja pod błoną śluzową),
• niegojący się zębodół po ekstrakcji,
• wykwit zrośnięty z głębszymi tkankami albo z pokrywającą skórą lub błoną śluzową,
• powiększenie węzła chłonnego (lub kilku), zwłaszcza jeżeli towarzyszy mu stwardnienie i przyrośnięcie do podłoża. Powiększenie węzłów u pacjentów z rakiem jamy ustnej może być spowodowane infekcją, reaktywnym rozrostem wtórnym w stosunku do guza lub chorobą przerzutową. Zdarza się, że „pozytywny” węzeł chłonny zostanie wykryty przy niestwierdzeniu guza pierwotnego,
• wszystkie owrzodzenia i rany pojawiające się w jamie ustnej powinny się zagoić w ciągu dwóch tygodni, jeśli zmiana nie zniknie w takim czasie, to powinniśmy zgłosić się na badanie do stomatologa zajmującego się chorobami błon śluzowych czyli parodontologa,
• powtórna lokalizacja guza pierwotnego w przewodzie oddechowym i pokarmowym po 3 latach jest obserwowana u 25% pacjentów z OSCC, a u 40% spośród tych, którzy nie zaprzestali palenia papierosów,
• najczęstszym rakiem jamy ustnej jest rak wargi dolnej; innym częstym miejscem występowania schorzenia jest okolica tylna i boczna jamy ustnej oraz nasada języka.

Cechy kliniczne raka wargi

W krajach rozwiniętych niemal 30% raków jamy ustnej dotyczy wargi dolnej: do pewnego stopnia rak wargi może być rozważany jako inna jednostka kliniczna niż rak wewnątrz jamy ustnej,

Rak wargi dotyczy głównie wargi dolnej i ma znacznie lepsze rokowania niż rak wewnątrz jamy ustnej.

Cechy kliniczne raka jamy ustnej właściwej:

• Około 25% OSCC w krajach rozwiniętych dotyczy języka.
• OSCC w jamie ustnej właściwej dotyczy bocznej jej powierzchni i/lub dna jamy ustnej, ale bardzo inwazyjny charakter tych guzów utrudnia dokładne określenie miejsca pochodzenia. Większość zmian pojawia się jednak w dolnej części jamy ustnej, co rodzi pytanie o przyczyny predyspozycji tej okolicy do rozwoju guza. Być może jest to koncentracja karcynogenów w ślinie w tej tak zwanej „trumnie” lub „rynnie ślinowej”.
• Większość guzów umiejscowionych wewnątrz ustnie w chwili wykrycia ma średnicę powyżej 2 cm.
• Rak w przedniej części jamy ustnej jest wykrywalny wcześniej niż w tylnej jej części.

Rozpoznanie

• Podejrzenie powinna budzić:
  • pojedyncza zmiana (lub rana łatwo krwawiąca) w obrębie warg, języka, dziąseł lub na wewnętrznej stronie policzków utrzymująca się dłużej niż 3 tygodnie (biopsja jest bezwzględnie wskazana),
  • zgrubienie w obrębie policzków, warg lub na wyrostku zębodołowym,
  • zmianę czucia w obrębie jamy ustnej (np. przykre drętwienie, uczucie mrowienia, silnego gorąca lub zimna),
  • pojedyncze owrzodzenia,
  • guzki,
  • białe lub czerwone plamy na dziąsłach, języku lub błonie śluzowej, zwłaszcza jeżeli trwają ponad 3 tygodnie, mogą być objawami zezłośliwienia,
  • trudności przy przeżuwaniu lub połykaniu pokarmów,
  • uczucie dławienia, przeszkody w gardle bez znanej przyczyny,
  • bolesność lub niewyjaśniony ból w obrębie jamy ustnej,
  • dziwne bóle ucha,
  • obrzęk żuchwy lub szczęki powodujący złe dopasowanie noszonej wcześniej protezy,
  • zmianę barwy głosu, chrypkę utrzymującą się ponad 6 tygodni,
  • niebolesne, często powiększające się węzły chłonne szyi,
  • bóle języka,
  • szczękościsk,
  • nieprzyjemny zapach z ust.
• Należy badać cały obszar błony śluzowej, gdyż może występować jej rozlana dysplazja (zmiana płaszczyznowa) lub druga zmiana nowotworowa. Konieczne jest także badanie szyjnych węzłów chłonnych. Widoczne guzy powinny być obejrzane i zbadane palpacyjnie w celu określenia rozległości. Przy zmianach dotyczących tylnej części języka pomocne dla rozpoznania jest wykonanie znieczulenia ogólnego.
• OSCC może być klasyfikowany w systemie TNM (Tumor, Node, Metastases – odpowiednio: guz, węzeł chłonny i przerzuty) stworzonym przez Międzynarodowe Towarzystwo Walki z Rakiem, zależnie od rozmiaru guza, przerzutów do węzłów okolicznych i przerzutów odległych. Klasyfikacja ta dobrze odzwierciedla szanse pacjenta na przeżycie, tzn. im we wcześniejszym stadium jest guz, tym lepsze rokowanie i mniej skomplikowane leczenie.

Rak nosogardzieli

Rak nosogardzieli (nasopharyngeal carcinoma – NPC) nie jest często spotykanym guzem w Europie lub Stanach Zjednoczonych.

• NPC często występuje u Chińczyków, mieszkańców Afryki Północnej i Eskimosów;
• Niemal na pewno NPC powodowany jest przez wirus Epsteina-Barr i inne czynniki (genetyczne i środowiskowe), prawdopodobnie nitrozaminy z wędzonych ryb;
• Guz zwykle umiejscawia się wysoko w nosogardzieli, a ponieważ rzadko zatyka gardło i jest trudno dostępny dla badania, często ujawnia się późno i rokowanie jest niepomyślne;
• Guz na ogół ujawnia się w jeden z poniższych sposobów lub poprzez ich kombinację:
  • Powoduje jednostronną utratę słuchu po tej samej stronie poprzez naciekanie i obliterowanie trąbki Eustachiusza. Efektem jest ból, parestezje lub ipsilateralna utrata czucia na twarzy – przez naciek gałęzi żuchwowej nerwu trójdzielnego (zespół Trottera).
  • Powoduje powiększenie szyjnych węzłów chłonnych spowodowane przerzutami. NPC jest częstą przyczyną złośliwienia szyjnych węzłów chłonnych, jeśli nie można stwierdzić obecności guza pierwotnego, i wymagane są wówczas: biopsja węzła oraz dokładne badanie ucha, nosa i gardła, a także biopsja zachyłków Rosenmullera.

 

Źródła:
http://www.oralcancer.org
www.jamaustna.pl